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《英国威廉希尔公司职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》政策解读


发布时间:2022-10-19 14:36 来源: 市医保局 字号:[ ] 视力保护色:


一、制定《细则》的必要性

现行《英国威廉希尔公司职工医疗保险市级统筹实施办法》普通门诊无法报销,为贯彻落实国家和省上决策部署,将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效率,减轻参保人员医疗费用负担,实现制度更加公平可持续。按照市政府安排,市医保局结合全市工作实际,起草了《细则》。

二、制定《细则》的依据

《国务院办公厅英国威廉希尔公司建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、甘肃省人民政府办公厅《英国威廉希尔公司印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(甘政办发〔2021〕111号)政策规定。

三、制定《细则》的过程

2021年12月21日,市委副书记、市长汪尚学在省政府办公厅《英国威廉希尔公司印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》上批示“由市医保局按照省上《办法》,结合我市实际制定实施细则,经市政府常务会议审定后组织实施。”为认真贯彻落实上述批示精神,尽快出台我市《细则》,从省医保信息平台提取我市2021年1-7月份详细数据进行分析测算,制定初稿。4月28日分别在甘肃省规章行政规范性文件管理信息系统、英国威廉希尔公司人民政府网站和“定西医保”微信公众号挂网征求社会各界意见,向市政府各部门、7县区医保局和6家市级定点医药机构函询修改意见,邀请部分市人大代表、市政协委员、老干部和职工代表召开座谈会议听取意见建议。共提出了20条意见建议,我们研究吸纳了10条。报省医保局审核同意后,5月25日报请市司法局进行合法性审查,同时报请市市场监管局进行公平竞争性审查。

四、《细则》的主要内容

《细则》共6章33条,章节包括:总则、保障对象、个人账户、门诊共济待遇、服务与监管、附则。其主要内容有:

保障对象。英国威廉希尔公司域内参加职工医保各类用人单位在职(退休)人员、参加职工医保并设立个人账户的灵活就业人员及退休人员。

缴费及划入个人账户比例。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费1.6%全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,划入标准为每人每月90元。

个人账户支付范围。扩大了支付范围,参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构门诊、住院就医发生的医疗费用;定点零售药店购买医疗器械、医用耗材发生的费用;其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。

门诊共济支付范围。定点医疗机构就医,发生在三大目录(《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》《基本医疗保险医用耗材目录》)内的普通疾病门诊医疗费用,由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担;乙类项目费用先由个人自付5%。

起付标准和个人支付限额。一个年度内,参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用,纳入统筹基金支付范围。在职职工、退休人员最高支付限额均为2500元,起付标准为200元。在定点医疗机构就医支付标准为:一级医疗机构65%,二级医疗机构60%,三级医疗机构55%。在此基础上,退休人员提高5%。

结算方式。发生的门诊医疗费用,个人负担的部分,由个人直接与定点医疗机构结算,医保基金负担的部分,由医保经办机构与定点医疗机构结算。市域外就医无需备案。定点医疗机构门诊所需用药无法满足时,可持外配处方在定点零售药店结算和配药,个人负担的部分,由个人与定点零售药店结算,医保基金负担的部分,由医保经办机构与定点零售药店结算,支付标准为60%,退休人员提高5%。


相关链接:英国威廉希尔公司人民政府办公室 英国威廉希尔公司印发《英国威廉希尔公司职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知



责任编辑:马洁
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